“在我妈妈入院治疗过程中，你们每天床前床后不知辛苦忙，体现了你们的院训和宗旨，高尚医德为患者服务，患者的健康是你们的愿望，也是我们的福音......”这是柳州市中医医院医联体三江县中医医院收到一封来自患者石阿婆和家属的手写感谢信，信中简短真挚的言语流露出对医护人员深深的感激之情。这也是柳州市中医医院扎实推进乡村振兴重点人群健康精准管理专项行动，持续夯实重点区域民生保障的真实写照。

跨越山区的健康守护

三江县富禄乡位于广西壮族自治区、贵州省、湖南省三地的交界处，地处三江县西部，距县城约64公里，全乡服务人口3.5万余人，山区地广人稀。

为了落实推动优质医疗资源下沉，送健康到家，在医联体党建引领下，我院下派专家与三江县中医医院医护人员组成乡村振兴医疗团队，开展对乡村振兴健康帮扶重点人群健康状况的精准管理，以常态化定点帮扶为抓手，做到进村入户送医上门。我院郑捷副院长带领的医疗队深入富禄乡村寨走访重点监测人群，了解到一名长期受风湿性关节病折磨的病患——石阿婆，由于家庭经济比较困难、山区路途遥远、家属不在身旁等因素，阿婆无法到医院治疗。郑捷副院长俯身仔细为石阿婆查看，并详细了解她的具体情况。石阿婆向他们诉说这些年来因疼痛常常夜不能寐、日常生活难以自理的痛苦经历：发病时，双膝关节疼痛、畸形，不能行走，活动时只能依靠双手着地，手脚并用才能勉强移动。郑捷指示，由三江县中医医院医共体富禄苗族乡卫生院医护人员安排其到三江县中医医院骨伤科住院治疗。柳州市中医医院派驻的专家为石阿婆制定个性化的治疗方案，十余天后，石阿婆双膝关节疼痛逐渐缓解，初步恢复了站立、行走能力。住院期间，三江县中医医院考虑到石阿婆家庭困难，为其申请减免了部分住院费用及用餐费用，并号召广大职工捐款献爱心。随着石阿婆病情的好转，经专家团队评议，石阿婆可出院至家中观察，由三江县中医医院负责后续定点健康帮扶监控。

走村入户助力精准管理

为深入贯彻落实国家《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，逐步实现“首诊在基层、大病不出县”的医改目标。柳州市中医医院联合医联体单位三江县中医医院组成医疗专家团队深入富禄乡各村屯，通过详细询问病史、用药史、就医情况以及饮食习惯，评估村民身体情况，又经体格检查，测量血压血糖等方式精准检测，掌握详实健康信息。经排查，富禄乡目前共有205名重点大病人员，专家团队制定个体化治疗监控方案，逐渐形成健康重点帮扶、精准管理体系。家住富禄苗族乡培进村44岁患者杨先生，患有风湿性心脏病，常年身体不适，到某医院治疗出院后一直在家自行服药。

柳州市中医医院、三江县中医医院专家团队及富禄乡卫生院村医联合入户开展中医药知识普及、大病筛查时，根据患者病情，提供个性化的治疗方案。目前，患者定期到富禄乡卫生院进行穴位贴敷治疗，病情在柳州市中医医院、三江县中医医院专家团队随诊治疗下得到有效缓解。通过对重点人群的精准管理，有效提高了基层卫生院的诊疗能力及中医药服务能力，让村民在“家门口”就能享受中医药服务，满足农村群众健康需求，打通群众就医“最后一公里”。

为百姓织牢健康网

自开展重点人群健康精准管理工作以来，柳州市中医医院定期组织中医专家团队深入富禄苗族乡中心卫生院、高岩村卫生室开展中医药养生保健知识的宣传、推广中医适宜技术，通过“送医赠药”活动推广中医技术，真正落实中医药“进村入户”。2024年，柳州市中医医院专家团队联合三江县中医医院及富禄苗族乡卫生院村医对205名重点大病人员所在村屯开展入户筛查，并在富禄苗族乡卫生院开展大型义诊活动。按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作。通过多次回访、义诊和入户检查，对富禄乡205名重点大病人员建立纸质居民健康档案，做到“一人一档”。每季度入户，月度电话随访，充分、动态了解健康状况及医疗需求，按“一人一档”的原则，跟踪建立全程的健康管理方案，将中医药服务纳入健康管理方案当中，真正发挥中医药特色优势。

为有效解决长期需进行血液净化治疗的患者往返县城诊疗路途远、出行不便、交通费用较高的问题，柳州市中医医院帮扶富禄苗族乡中心卫生院建立血液净化中心，目前血液净化室已经揭牌落成。

柳州市中医医院贯彻落实乡村振兴健康帮扶重点人群健康状况的精准管理工作要求，紧紧依靠党建引领优势，多措并举，将党和政府的温暖光辉送到群众之中，有效利用医联体区位优势，发挥中医技术优势，运用民族特色优势，描绘出一幅幅乡村振兴的美丽画卷。