场地设施

场地应当远离对婴幼儿成长有危害的建筑、设施及污染源。

是□  否□

3个班及以下规模的托育机构可设置在公共建筑内，与居住、养老、教育和办公建筑合建。

是□  否£    合理缺项£

4个班及以上的托育机构建筑应独立设置。

是□  否£    合理缺项£

托育机构应当设有室外活动场地，人均面积不低于2㎡，配备适宜的游戏设施。

是□ 否□

人员规模

机构负责人

负责全面工作。

　　　名

是□ 否□

具有大专以上学历。

是□ 否□

有从事儿童保育教育、卫生健康等相关管理工作3年以上的经历。

是□ 否□

经托育机构负责人岗位培训合格。

是□ 否□

保育人员

具有婴幼儿照护经验或相关专业背景。

　　　名

是□ 否□

受过婴幼儿保育相关培训和心理健康知识培训。

是□ 否□

保健人员

经过妇幼保健机构组织的卫生保健专业知识培训合格。

　　　名

是□ 否□

班型人数：乳儿班（6-12个月，10人以下）、托小班（12-24个月，15人以下）、托大班（24-36个月，20人以下）三种班型。18个月以上的婴幼儿可混合编班，每个班不超过18人。

乳儿班    个，分别：   人；

托小班    个，分别：   人；

托大班    个，分别：   人；

混合班    个，分别：   人。

收托150名及以上婴幼儿的托育机构至少设1名专职卫生保健人员。

是□  否□    合理缺项£

收托150名以下的至少配备1名专职或者兼职卫生保健人员。

是□  否□    合理缺项£

合理配备保育人员，与婴幼儿的比例应当不低于以下标准：乳儿班1:3，托小班1:5，托大班1:7，混合班1:6。

是□  否□

具体比例：乳儿班；托小班；托大班；混合班。

收托管理

婴幼儿进入托育机构前，应当完成适龄的预防接种，经医疗卫生机构健康检查合格后方可入托；离开机构3个月以上的，返回时应当重新进行健康检查。

是□  否£

托育机构应当建立收托婴幼儿信息管理制度，及时采集、更新，定期向备案部门报送。

是□  否£

托育机构应当建立信息公示制度，定期公示卫生保健等情况，接受监督。

是□  否□

健康管理

托育机构应当按照有关托儿所卫生保健规定，完善相关制度，切实做好婴幼儿和工作人员的健康管理，做好室内外环境卫生。

是□  否£

托育机构应当坚持晨午检和全日健康观察，发现婴幼儿身体、精神、行为异常时，应当及时通知婴幼儿监护人。

是□  否£

婴幼儿患病期间应当在医院接受治疗或在家护理。

是□  否□    合理缺项£

托育机构应当建立卫生消毒和病儿隔离制度、传染病预防和管理制度，做好疾病预防控制和婴幼儿健康管理工作。

是□  否£    合理缺项£

托育机构工作人员上岗前，应当经医疗卫生机构进行健康检查，合格后方可上岗。　　

是□  否£

托育机构应当组织在岗工作人员每年进行1次健康检查。

是□  否£

在岗工作人员患有传染性疾病的，应当立即离岗治疗。

是□  否□    合理缺项£

治愈后，须持病历和医疗卫生机构出具的健康合格证明返岗工作。

是□  否£    合理缺项£

人员管理

托育机构应当建立工作人员岗前培训和定期培训制度，通过集中培训、在线学习等方式，不断提高工作人员的专业能力、职业道德和心理健康水平。

是□  否£

供水

方式

市政供水□ 公共供水□ 分质供水□ 二次供水□ 分散式供水□ 其他（注明）：

使用其他单位自建供水（注明单位）：                    

水源: 井水□ 河水□ 水库□ 山泉水□

供水

管理

自建设施集中式供水、二次供水依法取得卫生许可证

是□  否□

设置生活饮用水卫生管理职责部门

是□  否□

有专或兼职人员负责生活饮用水卫生管理工作

是□  否□

供管水人员有有效的健康证明

健康证：是□ 否□培训证：是□ 否□

有健全的饮用水卫生管理制度和岗位责任制

是□  否□

建立饮用水突发污染事件应急预案

是□  否□

分散式供水

有卫生安全防护措施并对水质进行消毒

是□  否□  合理缺项□

二次供水

二次供水设施检查

蓄水池周围10米内是否有污染源，水箱周围2米内是否有污水管及污染物

蓄水池周围污染源：是□  否□

水箱周围污水管及污染物：是□ 否□

溢水管与泄水管与排水系统不直接连接，有不小于0.2米的空气间隙

溢水管与下水管道：连通□ 不连通□

泄水管与下水管道：连通□ 不连通£

蓄水池或水箱加盖加锁

加盖：是□  否□  加锁：是□  否□

使用的涉水产品、消毒产品索取卫生许可批件、检验报告

批件：是□ 否□ 检验报告：是□ 否□

蓄水池或水箱定期清洗消毒（每半年至少一次）及记录

清洗消毒：是□ 否□ 记录：是□ 否□

自

建

设

施

供

水

水源卫生检查

取水点有防护措施,周围环境卫生良好(水源周围15米范围内硬化,30米范围内无厕所、垃圾堆、排污沟等污染源)

水源周围围内硬化 是□ 否□

厕所□ 垃圾堆□ 排污沟□ 其他□

水处理

情况

清洗消毒后水质经检验合格

检验：是□ 否□  合格：是□ 否□

有水质净化设施并运转正常

设施：是□否□ 运转：正常□ 不正常□

有水消毒设施或措施，并运转正常

设施：是□否□ 运转：正常□ 不正常□

所用涉水产品、消毒产品索取卫生许可批件、检验报告

批件：是□ 否□检验报告：是□ 否□

水质

检验

有水质检验、检验员，有水质检测记录或报告

检验员：是□ 否□ 检测报告：是□否□

分质供水

现制现供

原水

市政供水□  企业自建设施供水□ 二次供水□

乡镇村自建设施供水□  自建设施供水□  

水质处理器有有效的涉水产品卫生许可批件

是□  否□批件号：      有效期：

滤芯、滤料及滤膜等净水材料有有效的涉水产品卫生许可批件

是□  否□批件号：      有效期：

生产企业

产品名称及型号

安装日期

定期清洗和更换滤芯、滤料及滤膜等净水材料，有纪录

是□ ___(周、月) 清洗一次（记录 是□ 否□）___(周、月)更换一次（记录：是□ 否□）否□     

按相关规定要求，定期对直饮水水质进行检测，有水质检验报告

定期检测□ ____ 次/（周□、月□、年□）

不定期检测□    未检测□

有水质检验报告: 是□ 否□  

桶装水

桶装水生产企业名称

是否向生产企业索取有效质量监督部门颁发的生产许可证

是□  生产许可证号

否□

是否向厂家(或销售商)索取桶装水水质检验报告

是□  否□

是否对饮水机定期清洗消毒

是□每____个月清洗消毒一次（记录：有□ 无□）否□

开水

保暖桶加盖上锁,定期清洗，有记录。

（自带□ 请打“√” ）

加盖：是□ 否□   上锁：是□ 否□

定期清洗：是□ 否□  记录：是□ 否□

组织管理情况

进一步落实托育机构疫情防控主体责任，成立以机构主要负责人为第一负责人的疫情防控领导工作小组,明确疫情报告人，明确具体负责部门和人员。

是□  否□

制定疫情防控工作方案、应急处置预案，定期组织相关演练。

是□  否□

严格实行工作人员和婴幼儿健康状况“日报告”“零报告”制度。

是□  否□

专职或兼职卫生保健人员在岗在位。

是□  否□

按照标准设立观察室或临时隔离室。

是□  否□

加强疫情防控宣传教育。

是□  否□

人员

管理

情况

落实工作人员、入托婴幼儿晨（午）检、全天观察、因病缺勤病因追查及登记等防控措施，有婴幼儿健康档案、班级晨检记录本、因病缺课登记追踪本等。

是□  否□

维护园所门口接送托秩序，提醒接送托家长加强个人防护，正确佩戴口罩，保持合理距离。

是□  否□

落实接送托家长健康码、行程码查验、体温检测。

是□  否□

发现工作人员或送托家长体温异常或行程码、健康码异常（即红码、黄码）等情况，应引导到隔离区域暂时隔离，并立即报告所在社区。

是□  否□

托育机构所在区域发生本土疫情，在当地疾控机构指导下落实疫情防控措施，配合相关部门做好在托婴幼儿、家长、工作人员的排查管理等工作。

是□  否□

离开所在城市或节假日复托的在托婴幼儿和机构员工严格按照当前疫情防控的要求做好返园管理工作，建立复托证明查验制度，有相关登记本及证明材料。

是□  否□

机构工作人员每周进行核酸检测，每周核酸检测报告规范存档。

是□  否□

托育机构工作人员须全员接种疫苗，并动员婴幼儿家长接种疫苗。

是□  否□

场所

管控

情况

严格实行托育机构封闭式管理，外来人员一律不准进入托育机构，确需接待的做好入园人员的身份核验、“三码”联查、佩戴口罩和体温检测。

是□  否□

每日做到公共区域进行 2 次以上全面清洁消毒，如有外来人员入园，外来人员离开后，机构及时完成区域消毒工作。

是□  否□

婴幼儿生活用房和游戏专室等重点区域定期通风换气每日2—3 次，每次 20—30 分钟。

是□  否□

加强机构垃圾“日产日清”和外卖配送、邮政快递物品的核查消杀工作。

是□  否□

配备口罩，洗手液、手套、鞋套、消毒用品、非接触式测温设备等防疫物资并加强储存管理，杜绝安全隐患。

是□  否□