柳卫妇幼〔2018〕10号

各县（区）卫生计生局，柳东新区、北部生态新区（阳和工业新区）社会事务局，各有关医疗保健机构：

为减少先天性结构畸形所致残疾，减轻患儿家庭经济负担，推进健康扶贫工作，根据自治区卫生计生委办公室《关于印发2018年广西先天性结构畸形救助项目实施方案的通知》精神，我委制定了《2018年柳州市先天性结构畸形救助项目实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

  柳州市卫生和计划生育委员会

                        2018年5月22日

2018年柳州市先天性结构畸形

救助项目实施方案

为减少先天性结构畸形所致残疾，推进健康扶贫工作，原国家卫生计生委妇幼司、中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）于2017年启动实施先天性结构畸形救助项目。项目主要针对发病率相对较高、有成熟干预技术、治疗效果好的先天性结构畸形，为患儿提供医疗费用补助，减轻患儿家庭医疗负担。2018年，广西作为新增国家项目点实施该项目。各级卫生计生行政部门要高度重视此项工作，将此项目作为关爱患儿健康、防控因病致贫、因病返贫的重大措施来抓，确保项目顺利实施。

一、项目目标

（一）普及先天性结构畸形防治知识，提高公众优生意识。

（二）减轻贫困患儿家庭医疗负担，促进先天性结构畸形早诊断、早治疗，减少先天性结构畸形所致残疾。

二、项目内容

（一）以先天性结构畸形为重点，开展出生缺陷防治社会宣传和健康教育。

（二）开展人员培训和业务指导。

（三）为符合救助条件的患儿提供医疗费用补助。

三、救助对象及补助标准

（一）救助对象。

申请救助的患儿需同时满足下列条件：

1.临床诊断患有下列6类先天性结构畸形疾病：

①神经系统先天性畸形；

②消化系统先天性畸形；

③泌尿系统及生殖器官先天性畸形；

④肌肉骨骼系统先天性畸形；

⑤呼吸系统先天性畸形；

⑥五官严重先天性结构畸形。

具体病种详见附件1。

2.年龄18周岁以下（含)。

3.家庭经济困难，能够提供低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明或村（居）委会等开具的贫困证明（附件2)。

4.在项目定点医疗机构接受诊断、手术、治疗和康复。

5.医疗费用自付部分超过3000元（含)。

（二）医疗费用补助范围。

药费、床位费、诊查费、检查费、放射费、检验费、治疗费、手术费、输血费、护理费、材料费、输氧费等。

（三）补助标准。

对患儿申请救助日期的上一年度1月1日（含）之后，在定点医疗机构的诊断、手术、治疗和康复医疗费用给予补助。项目根据患儿医疗费用报销之后的自付部分，一次性给予3000元-30000元补助。每位患儿具体补助标准如下：

1.自付部分超过3000元（含）、小于4000元的，补助额度为3000元。

2.自付部分超过4000元（含）的，按自付费用的75%予以补助，最高补助额度为30000元（含）。

对同一患儿同一疾病分次申请救助的，或同一患儿不同疾病分别申请救助的，项目只补助一次。

四、项目实施部门

（一）主管部门：柳州市卫生计生委。

（二）项目管理单位：柳州市妇幼保健院。

（三）定点医疗机构：自治区妇幼保健院、自治区人民医院、右江民族医学院附属医院，南宁、柳州、桂林、梧州、钦州、玉林市妇幼保健院。

五、救助流程

（一）信息摸排。

1.柳州市妇幼保健院于2018年6月15日前将2017年1月1日（含）之后，0-18周岁（含18周岁）在本院进行诊断、手术、治疗和康复医疗的先天性结构畸形的患儿信息反馈至各县（区）卫计局。

2.各县（区）卫计局组织辖区妇幼保健院对2017年1月1日（含）之后，0-18周岁（含18周岁）在定点医疗机构诊断、手术、治疗和康复医疗的先天性结构畸形的患儿进行摸排，于2018年6月30日前将符合申请救助的患儿上报至柳州市妇幼保健院。柳州市妇幼保健院对符合申请救助的患儿及时申请救助。

3.县级及以上医疗保健机构及时将在本院就诊的诊断为先天性结构畸形的广西户籍患儿转诊到项目定点医疗机构进行手术、治疗和康复医疗。

（二）救助流程。

1.提出申请。

患儿法定监护人提出医疗费用救助申请，填写《先天性结构畸形救助项目个人申请表》（附件3），交至柳州市妇幼保健院，并按《申请表》要求提供下列相关材料。

①身份证明材料。证明患儿与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件，或者其他证明监护关系的材料原件。

②疾病和治疗证明材料。柳州市妇幼保健院负责出具的患儿病情诊断证明、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单原件（或加盖医院公章的复印件)。如有门（急）诊自付费用应一并提供门（急）诊记录。

③家庭经济困难证明。低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明材料复印件，或村（居)委会等出具的贫困证明材料原件。

2.初审及信息录入。

柳州市妇幼保健院负责接收申请材料并对申请材料进行初审，其中证明材料复印件须当场与原件核对无误并加盖本单位公章，将通过初审的材料及时报送自治区妇幼保健院，并录入“先天性结构畸形救助项目管理信息系统”（http：//jzzl.csqx.org.cn)；初审未通过的，及时通知患儿法定监护人补充材料再次申请。初审需在10个工作日内完成。

3.复审、复核及公示。

自治区妇幼保健院定期组织专家，对报送的患儿申请材料进行复审，复审通过的材料报送基金会。基金会对自治区报送的患儿申请材料进行复核，定期将通过复核的患儿名单在官方网站公示。

4.发放受助对象回执单。

基金会将经公示无异议的患儿名单返回自治区妇幼保健院，由自治区妇幼保健院通知柳州市妇幼保健院。柳州市妇幼保健院指导患儿监护人填写《先天性结构畸形救助项目受助对象回执单》（附件4）后，将回执单及相关材料报送自治区妇幼保健院，由自治区妇幼保健院审核后报送基金会。

5.拨付救助款项。

基金会对患儿所有资料及医疗收费票据进行审核确认无误后，核定医疗费用补助金额，向受助患儿或其监护人银行账户拨付相应救助金。

6.回访及信息收集。

柳州市妇幼保健院在基金会拨付救助金10个工作日内，对受助患儿监护人进行回访，填写《先天性结构畸形救助项目受助对象回访情况登记表》（附件5），了解救助金到位、患儿康复和满意度等情况，并将回访信息录入项目管理信息系统。每年12月30日前将年度工作总结报送自治区妇幼保健院。

六、组织与管理

（一）实施单位工作职责。

1.柳州市卫生计生委。负责全市项目的实施管理，制定实施方案；组织开展先天性结构畸形患儿的摸排工作；做好宣传、培训和督导等工作。

2.各县（区）卫生计生局。组织开展辖区内先天性结构畸形患儿的摸排和转诊工作；做好宣传、培训和督导等工作。

3.柳州市妇幼保健院。成立项目工作领导小组和办公室，实行专人负责、专项管理；利用新闻媒体、微信公众号等多种形式向广大群众开展项目宣传工作；开展先天性结构畸形患儿的诊断、手术、治疗和康复医疗工作；对患儿申请材料进行初审和信息录入；开展受助患儿进行回访及满意度调查。接受市卫生计生委和自治区妇幼保健院的管理和业务指导。

4.各县（区）妇幼保健院。配合同级卫生行政部门开展先天性结构畸形患儿的摸排工作；做好辖区项目管理工作。

5.非定点医疗机构。做好项目宣传工作；及时将诊断为先天性结构畸形的患儿转诊到定点医疗机构进行手术、治疗和康复医疗。

（二）经费管理。

先天性结构畸形救助项目所需资金由中央专项彩票公益金全额支持。患儿救助金由基金会直接拨付患儿或其监护人银行账户。基金会向自治区项目管理机构拨付管理经费，用于开展项目宣传、人员培训、资料审核和录入、专家评审、数据整理和分析、救助情况回访、督导检查、资料存档等工作。鼓励地方配套项目管理经费和患儿医疗救助资金，探索建立科学有效的患儿救助长效机制。

项目经费管理遵循《中央专项彩票公益金支持出生缺陷干预救助项目管理办法》《中央和国家机关会议费管理办法》《中央和国家机关培训费管理办法》及其他相关规定。

（三）项目督导。

定期开展项目督导，督导内容包括项目实施方案、项目管理、实施情况、救助受益人群、信息录入。

附件：1.先天性结构畸形救助项目救助病种名单

2.家庭贫困证明

3.先天性结构畸形救助项目个人申请表

4.先天性结构畸形救助项目受助对象回执单

5.先天性结构畸形救助项目受助对象回访情况登记表

附件1

先天性结构畸形救助项目病种名单

包括六大类先天性结构畸形：①神经系统先天性畸形；②消化系统先天性畸形；③泌尿系统及生殖器官先天性畸形；④五官严重结构畸形；⑤肌肉骨骼系统先天性畸形；⑥呼吸系统先天性畸形。具体病种及其对应ICD-10编码如下：

表1  神经系统先天畸形

表2  消化系统先天畸形

表3  泌尿系统及生殖器官先天性畸形

表4  肌肉骨骼系统先天畸形

表5  呼吸系统先天畸形

表6  五官严重结构畸形

附件2

家庭贫困证明

兹有我社区（村委会）居民（村民）  （患儿监护人姓名)，身份证号  ，家庭住址  ，家庭人口共  人，家庭年收入为  元，人均年收入  元，家庭经济困难。其子/女  （患儿姓名），身份证号  ，患有  （疾病名称)，已在  （医院名称)接受治疗。因治疗费用相对较高，现向中国出生缺陷干预救助基金会申请先天性结构畸形救助项目医疗救助金。

以上所述属实，特此证明。

村（居）委会所在地：  省（区、市）  市（州）  县（市、区）

村（居）委会经办人签字：

联系电话：

（盖章）

  年   月    日
附件3

先天性结构畸形救助项目个人申请表

申请人姓名：  性别：   出生年月日：  

监护人姓名：  与申请人关系：  

监护人身份证号码：  

家庭电话：  

手机：  （请务必提供正确的联系方式，以便后续沟通）

户籍所在地：  省（自治区、直辖市）  市（州）  县（市、区）  乡（镇）村

通讯地址：  

邮编：  

申请日期：  年  月  日

申 请 须 知

1.  本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）制作并负责解释。

2.  项目申请对象为18周岁以下（含）、家庭贫困、临床确诊为先天性结构畸形的患儿。

3.  本项目仅针对患儿救助申请日期的上一年度1月1日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行补助。

4.  本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。

5.  为保证治疗效果和项目真实性，申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗，并通过项目定点医疗机构进行申请。

6.  本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。

7.  先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助的患儿除外。

8.  对申请资料中出现的虚假、伪造、隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，基金会保留依法追索救助金的权力。

9.  申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。

10.  获得救助的申请人监护人有责任和义务配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣传资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。

申请人或/并其监护人（签名或按手印）：

  年   月   日

申请人基本信息及申请救助理由

申请人医疗情况简述

申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料

  评审单位意见

附件4

先天性结构畸形救助项目

受助对象回执单

  （受助对象姓名）：

国家卫生计生委妇幼司、中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）于2017年启动实施先天性结构畸形救助项目。项目主要针对发病率相对较高、有成熟干预技术、治疗效果好的先天性结构畸形，为患儿提供医疗费用补助，减轻患儿家庭医疗负担。

您的申请经定点医疗机构初审及项目管理机构复审，结果为评审通过，为帮助您顺利办理补助手续，现告知您如下事项：

1.本项目对申请人提出救助申请日期的上一年度1月1日（含）以后，在定点医疗机构的诊断、手术、治疗和康复医疗费用给予补助。依据患儿医疗费用家庭自付情况，一次性给予3000元-30000元补助，每位患儿具体补助标准如下：

（1）自付费用超过3000元（含）、小于4000元的，医疗费用补助标准为3000元。

（2）自付费用超过4000元（含）的，按自付费用的75%予以补助，最高补助额为30000元（含）。

2.您必须保证此前所提供的求助资料的真实性，若存在虚假、伪造或隐瞒等行为，通过核实后将不予救助，并进行通报，纳入失信名单。

3.本项目原则上为一次性救助，同一申请人只有一次获得救助的机会，本次救助后将不再接受重复申请。

4.终止救助

（1）如发现申请人隐瞒实际情况，或提供虚假、伪造材料的，终止救助；

（2）家庭自付部分金额不足3000元的终止救助。

5.项目只在医疗费用上予以补助，不承担治疗效果、医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医患双方自行解决。

6.为便于接受社会监督，国家卫生计生委妇幼司和基金会可根据工作需要，通过媒体对外公布受助申请人的基本情况。

7.通过复审并公示无异议后，申请人监护人须通过项目定点医疗机构向项目管理机构提交以下资料：

（1）监护人签字并按手印（拇指或食指手印）后的《先天性结构畸形救助项目受助患儿回执单》一份。

（2）申请人治疗前后照片（可提供电子版）。

（3）合规的医疗票据，包括住院医疗票据或门（急）诊医疗票据。具体要求如下：

①没有参加任何医疗保险的申请人，直接提供医疗票据原件，收据上无收费明细的需同时提供明细清单。

②参加“新农合”、“城镇医保”或其他商业保险的患儿，且就治医院可办理医保实时结算报销的，由申请人提供报销后的原始票据；如就治医院无法办理医保实时结算报销的，由申请人先到相关部门报销，报销后提供报销补偿单原件（报销部门需要留存原件的，应提供加盖报销部门公章的复印件）及加盖有报销部门公章的医疗票据复印件，医疗票据上无收费明细的需同时提供明细清单。

③请申请人的监护人以申请人名字办理一张银行卡或存折，提供银行卡或存折首页复印件及申请人户口簿复印件。或者提供监护人银行卡或存折首页复印件，以及与申请人的监护关系证明（户口簿复印件或其他可证明监护关系的证明）。

8.请填写《回执单》，连同上述第7条所列资料，通过定点医疗机构报送至省级项目管理机构，经由省级项目管理机构审核后寄送至基金会。

9.回执单及以上相关资料由基金会进行审核确认无误后，向申请人提交的银行账户里拨付相应的救助金，并向省级项目管理机构反馈受助患儿名单及金额。

10.本项目仅针对申请人在申请救助之日的上一年度1月1日（含）以后产生的医疗费用进行救助，患儿需提供的医疗票据必须在此时间范围内。

11.患儿在收到救助金后，请您及时告知所在地项目定点医疗机构，并有义务配合相关宣传、回访等工作。

（定点医疗机构盖章）

年    月    日

回 执 单

中国出生缺陷干预救助基金会：

我是申请人  的监护人   （与申请人关系：  ），身份证号：  ，我的联系方式 ：  （必填）。现已知悉并同意《先天性结构畸形救助项目受助对象回执单》内容。申请人患有  （疾病名称），于  年  月  日至  年  月  日在定点医疗机构（医院名称）  接受了诊断/手术/治疗/康复，医疗费用共计  元，经基本医保、大病救助等报销后自付部分  元，预计补助金额为  元（最终补助金额以基金会审核后实际拨付金额为准），请将救助金汇入下列账户：

户名：  ，

开户行：（银行分行支行)  ，

卡号或存折账号：  。

  申请人监护人签字（按手印）：      

  年    月    日

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上述申请人提交的有效发票金额为  元，经基本医保、大病救助等报销后自付金额为  元，最终补助金额为  元。经审核、复核准确无误。

审核人签字：                  年    月    日

复核人签字：                  年    月    日

附件5

先天性结构畸形救助项目受助对象回访情况登记表

项目定点医疗机构（盖章）      负责人        回访人（签字)